Как отличить СДВГ, РАС и ЗПР у ребенка: признаки и отличия
Родительская тревога имеет свойство нарастать по мере взросления ребенка. В младенчестве мы переживаем из-за первых шагов и слов. Позже появляется страх другого толка: «Почему он не тянет программу, хотя совсем неглупый?», «Почему у нее нет друзей?», «Может, мы плохие родители и не так воспитываем?».
Этот страх — упустить скрытые проблемы с психическим здоровьем и развитием — может по-настоящему парализовывать. Низкую успеваемость ребёнка списывают на лень, импульсивность и невнимательность — на «трудный возраст», другие непонятные и неудобные для социума проявления — на «нездоровые» черты характера и стили воспитания. Между тем, за сложностями в обучении и общении могут стоять реальные нейробиологические причины. Давайте разберем три состояния, которые маскируются под «инаковость» или особенности характера.
Диагнозы: кто и что ставит.
Прежде чем говорить о симптомах, внесем юридическую ясность. В головах родителей часто царит хаос: психолог сказал одно, невролог — другое, а в школе требуют справку от психиатра.
Задержка психического развития (ЗПР) — это не медицинский диагноз.
С точки зрения Международной классификации болезней (МКБ-10/МКБ-11), такого медицинского диагноза, как «задержка психического развития», не существует. Это психолого-педагогический термин, используемый в образовательной среде для описания ребенка, который временно не справляется с программой. В медицине состояние кодируется иначе (например, смешанные специфические расстройства психологического развития).
Психолог, нейропсихолог, клинический психолог, дефектолог (в том числе на ПМПК) могут выявить и описать структуру дефекта, дать заключение о задержке психического развития как состоянии, но это не медицинский диагноз. Официальное медицинское заключение, дающее право на особые условия обучения, выдается врачом-психиатром.
СДВГ и РАС — диагнозы исключительно психиатрические.
Здесь двух мнений быть не может. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и Расстройство аутистического спектра (РАС) — это нейропсихиатрические диагнозы. Ни психолог, ни невролог, ни педиатр не имеют права их выставлять официально, назначать медикаментозное лечение или оформлять инвалидность по этим основаниям.
Задача невролога — исключить «похожие» болезни (эпилепсию, последствия травм, тики, нарушения сна). Задача психолога/нейропсихолога — провести диагностику, описать профиль мышления, слабые и сильные стороны, дать рекомендации по обучению. Диагноз ставит только врач-психиатр.
Маскировка и проблема диагностики. В чем сложность?
Именно дошкольный период вызывает у родителей больше всего тревог и споров со специалистами. Основная сложность в том, что симптомы здесь смазаны возрастной незрелостью, а граница между вариантом нормы и расстройством очень размыта. Важно понимать, что все три состояния в дошкольном возрасте тяжело диагностируются, а некоторые официально не выставляются вовсе.
Еще одна сложность, что вышеперечисленные состояния редко бывают «одиночками», а их симптомы пересекаются с возрастными кризисами, педагогической запущенностью, индивидуальными чертами характера и особенностями темперамента. Ключевое отличие клинического симптома от всего остального — интенсивность и тотальность. Если определенное поведение проявляется на таком уровне, что серьезно осложняет жизнь ребенка в социуме (обучение, дружба, семья) и не зависит от ситуации, это повод для диагностики.
Истоки проблем.
Понимание причин снимает с родителей токсичное чувство вины.
Задержка психического развития (ЗПР).
Биологические: минимальные мозговые дисфункции, тяжелая беременность, гипоксия в родах, частые болезни в раннем детстве.
Социальные: депривация (отсутствие впечатлений и общения), авторитарный стиль воспитания, педагогическая запущенность, иногда гиперопека.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
Это генетически обусловленное расстройство (наследуемость 70–80%). В основе — дефицит нейромедиаторов дофамина и норадреналина в префронтальной коре. Мозг ребенка буквально «недополучает» гормонов подкрепления, поэтому ему нужны постоянная стимуляция и движение, чтобы чувствовать тонус. Воспитание тут ни при чем.
Расстройства аутистического спектра (РАС).
Высокогенетическое нарушение нейроразвития. Сотни генов влияют на то, как нейроны строят связи. Вакцины, «холодные матери» и прочее — опасные мифы. Причина — в особенностях архитектуры мозга и нейронных связей.
Симптомы в динамике.
Родителям важно видеть картину целиком, а не ставить диагноз по одному симптому.
Задержка психического развития, или неспособность справиться со школьной ролью.
В отличие от умственной отсталости, у детей с ЗПР выше обучаемость, они лучше принимают помощь.
В дошкольном возрасте (3-7 лет) задержку психического развития может заподозрить не столько врач, сколько воспитатель или психолог детского сада, где дважды в год проводится стандартная скрининговая диагностика познавательного развития. Именно на этом этапе выявляются дети, которые систематически не удерживают программу возрастной группы: не могут запомнить короткое стихотворение, путают основные цвета и формы, не понимают сюжет простой сказки. Важный маркер – ребёнок не принимает помощь взрослого, не переносит показанный способ действия на аналогичную задачу. Это сигнал для углублённой психолого-педагогической диагностики и направления на ПМПК.
В возрасте 7-11 лет ребенок с ЗПР, обычно, инфантилен, игровые интересы преобладают над учебными. Такой ребенок может понять правило в математике, но не способен применить его на практике. Мышление наглядно-образное, словарный запас беден. Такие дети эмоционально незрелы, обижаются на критику, плачут из-за плохой отметки не из страха, а из-за краха «идеальной картинки».
В 11-17 лет резко падает мотивация к учебе, так как абстрактная программа средней школы становится недоступной. Подросток не умеет планировать, склонен к избегающему поведению. Часто уходит в компанию младших детей, потому что с ровесниками трудно конкурировать. Прогноз благоприятный, но при условии адекватной программы обучения и поддержки семьи.
СДВГ. Двуликость синдрома и возрастная динамика.
СДВГ — это неврологически-поведенческое расстройство развития. Оно числится в двух крупнейших классификациях (МКБ-10 и DSM-V) и признано специалистами по всему миру. Сегодня выделяют два типа: СДВГ с гиперактивностью и СДВ (синдром дефицита внимания без гиперактивности). Последний проявляется исключительно клиническим нарушением внимания: неспособностью сосредоточиться, поэтапно выполнять работу, крайней рассеянностью и игнорированием деталей. Этот тип расстройства чаще встречается у лиц женского пола.
Расстройство ярко проявляется и легче всего диагностируется в детстве, но не проходит с возрастом, 60–70% детей переносят его во взрослую жизнь. Меняется лишь характер симптомов. Двигательная расторможенность уступает место внутреннему чувству беспокойства, невнимательности, отсутствию настойчивости и проблемам с кратковременной памятью.
СДВГ, вопреки родительским страхам, не диагностируется до 6-7 лет, если, конечно, врач не действует по принципу «лишь бы что-то написать». Важно понимать, что в 3-4 года подвижность, импульсивность и короткий фокус внимания – это биологическая норма. Мозг ребёнка ещё не созрел для того, чтобы уверенно говорить о клиническом дефиците тормозного контроля. Если специалист ставит СДВГ трёхлетке, это повод усомниться в его компетентности. До 6-7 лет можно лишь отметить предвестники: запредельную двигательную расторможенность, не исчезающую даже в тихой обстановке, и грубые нарушения сна, но это не равно диагнозу.
Ключевые проявления.
Для детей младшего школьного возраста (7-11 лет) характерны нарушения внимания и работоспособности. Это не просто рассеянность, а цикличность умственной активности. Время продуктивной работы часто не превышает 5-15 минут, после чего мозг «отключается» на 3-7 минут для накопления энергии. В моменты отключения ребенок не реагирует на слова учителя, занимается посторонними делами, а затем продуктивность восстанавливается. Так, ребенок с СДВГ часто накапливает пробелы в знаниях, что может выглядеть как задержка психического развития. Но причина здесь не в неспособности усвоить материал, а в нарушении «контролера» — лобных долей мозга.
В подростковом возрасте (11-17 лет) гиперактивность и импульсивность становится самой опасной чертой: склонность к рискованному поведению без предвидения последствий.
Отмечаются «странности» двигательной и эмоциональной сфер. Неуклюжесть, дискоординация, тики, навязчивые движения. Часто страдают мелкая моторика и навыки самообслуживания. Чрезмерная возбудимость, раздражительность, частая смена настроения, подверженность депрессиям и чувство низкой самооценки.
Важно отметить, что проявления СДВГ многообразны (описано до 100 особенностей), что делает диагностику этого расстройства крайне сложной. Единых методов оценки симптомов не существует. СДВГ может иметь внешнее сходство с нормальной детской подвижностью, реакцией на кризис в семье, педагогическую запущенность или трудности школьной адаптации. Лечение всегда комплексное: когнитивно-поведенческая терапия, работа с семьей и педагогами, специальная диета, медикаментозная терапия и другие методы (например, БОС-терапия).
РАС. Спектр, который остается на всю жизнь
Расстройство аутистического спектра — это целый спектр различных состояний, а не одна конкретная болезнь. У каждого аутичного человека свой неповторимый набор характеристик. Аутичным можно быть и без интеллектуальных нарушений. Ключевой момент, что «перерасти» аутизм нельзя, он остается с человеком на протяжении всей жизни.
Для расстройства аутистического спектра в возрасте от 1 года до 6 лет характерны следующие признаки.
Отсутствие указательного жеста, реакции на имя и социальной улыбки. Помимо этого ребёнок может избегать контакта глаз.
Задержка или регресс речи. К 2,5-3,5 годам ребёнок не пользуется речью для коммуникации или утратил ранее появившиеся слова.
Стойкие стереотипии. Например, раскачивания, хождение на цыпочках, однообразные манипуляции с предметами (выстраивание рядов, вращение колёсиков), повторяющиеся вокализации без цели общения.
Сенсорная избирательность. Например, панический страх громких звуков (звук работы пылесоса, фена, смыва унитаза), отказ от еды определённой текстуры.
Отсутствие символической и сюжетно-ролевой игры. Вместо «кормления куклы» ребёнок часами сортирует кубики по цвету.
Если к 2-3 годам указательные жесты, реакция на имя, зрительный контакт и коммуникативная речь отсутствуют или грубо искажены, это однозначный повод для обращения к детскому психиатру, а не пассивного ожидания «заговорит к пяти — все же разные».
Общие признаки РАС у детей и подростков 7-17 лет.
Социальная коммуникация. Трудности с поддержанием диалога (непросто понять, когда и что говорить, интересна ли собеседнику тема). Затруднения в интерпретации контекста и социальных ситуаций. Шутки, намеки и метафоры часто воспринимаются буквально. Проблемы с регулированием громкости голоса и тона. Тенденция избегать длительного зрительного контакта.
Эмоции и эмпатия. Сложности с выражением и считыванием эмоций, использованием жестов. Сопереживание не ощущается на уровне эмоций, однако может пониматься логически. Плохо чувствуются чужие личные границы.
Сенсорные особенности. Повышенная или пониженная чувствительность к свету, звуку, вкусу или прикосновениям. Напряжение и усталость в шумных, многолюдных или ярко освещенных помещениях.
Стереотипное поведение (стереотипии). Склонность к однообразному распорядку, стресс от необходимости перемен. Сильная фиксация на своих интересах вплоть до полного игнорирования остального мира. Потребность в стереотипных движениях или вокализациях при переутомлении (раскачивание, хождение, тряска ногами, повторение определенных звуков).
Другие особенности. Неуклюжесть и сложности с координацией. Неспособность узнавать и запоминать лица.
РАС у девочек. Скрытый спектр.
Расстройство аутистического спектра часто упускают у девочек, потому что десятилетиями оно изучалось преимущественно на мальчиках. Женский аутизм — это искусство социальной мимикрии.
Почему девочек с РАС диагностируют поздно или не диагностируют вовсе.
Маскировка. Девочки с РАС (особенно с сохранным интеллектом) интуитивно или осознанно копируют поведение сверстниц. Они смотрят мультфильмы и учат реплики, наблюдая за социальными взаимодействиями, как антрополог. Они могут смотреть собеседнику в глаза не потому, что им комфортно, а потому что запомнили правило «надо смотреть».
Специнтересы отличаются. Вместо поездов и электрических схем у девочек часто встречается сверх-увлечение животными (лошади, кошки), куклами, аниме-персонажами или мистическими существами. Это выглядит социально приемлемо и не вызывает настороженности у взрослых.
Тихое отчуждение. В начальной школе такая девочка может находиться на периферии коллектива. Она не буянит, а сидит с книжкой в углу на переменах. В подростковом возрасте к этому добавляется высокая уязвимость для буллинга, так как, не считывая сарказм и двусмысленности, девочка может принимать жестокие шутки за чистую монету и становиться объектом травли. Часто это приводит к развитию тревожных и депрессивных расстройств, которые маскируют истинную причину — аутизм.
Что делать, если «что-то не так»? Первые шаги.
Если вы видите у ребенка системные трудности, которые мешают ему учиться и дружить (критерий — страдает качество жизни), действуйте пошагово.
Шаг 1. Исключите физику. Проверьте зрение, слух, гормоны щитовидной железы, уровень ферритина. Анемия и сниженный слух идеально имитируют СДВГ и ЗПР.
Шаг 2. Самостоятельное тестирование. Чтобы сделать предположения более объективными, можно пройти скрининговые тесты онлайн. Они не заменят медицинский диагноз, но помогут разобраться, имеются ли тревожные признаки, и станут весомым аргументом для визита к специалисту.
Тесты для оценки риска СДВГ для самостоятельного прохождения:
Шкала Вандербильта (Vanderbilt ADHD Diagnostic Rating Scale) — один из самых авторитетных опросников для родителей и учителей. Оценивает симптомы невнимательности, гиперактивности/импульсивности, а также сопутствующие проблемы (тревожность, оппозиционное поведение). Подходит для детей от 6 до 12 лет.
Шкала Коннерса (Conners’ Rating Scales) — широко используемый инструмент для оценки симптомов СДВГ и поведенческих проблем у детей и подростков 6-18 лет. Существуют версии для родителей, учителей и самоотчета.
Опросник SNAP-IV — краткий скрининг симптомов СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства на основе критериев DSM. Подходит для детей 6-18 лет.
Тесты для оценки риска РАС для самостоятельного прохождения:
ASDAS (Autism Spectrum Disorder Assessment Scale) — шкала оценки степени аутизма у детей. Позволяет структурированно оценить выраженность симптомов в ключевых областях: социальное взаимодействие, коммуникация, стереотипное поведение и сенсорные особенности.
ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire) — скрининговый опросник аутистического спектра для родителей детей от 6 до 17 лет.
AQ (Autism Spectrum Quotient) — тест индекса аутистического спектра. Есть варианты для детей, подростков и взрослых людей.
Шаг 3. Нейропсихолог (от 5 лет). Это лучший старт. Он не ставит медицинский диагноз, но проведет функциональную диагностику и скажет, какие зоны мозга незрелы. Он разложит по полочкам: это проблемы с энергией, это с памятью, а это лобный контроль не держит. Это поможет понять, к какому врачу идти.
Шаг 4. Психиатр. Многие, к сожалению, боятся этого врача, но это не «карательный орган». Вы не становитесь на учет, если у ребенка СДВГ или легкий РАС, вы получаете консультативно-лечебную помощь. Только психиатр имеет право назначать медикаментозную терапию, чтобы помочь мозгу работать эффективнее.
Если вы замечаете, что ваш ребенок отличается от сверстников — иначе общается, иначе реагирует, с трудом справляется с тем, что другим даётся легко, — самое важное, что вы можете сделать — не заниматься самодиагностикой и уж тем более самолечением.
В интернете множество тестов, форумов, блогов и советов, но ни один из этих источников не заменит квалифицированного специалиста. Симптомы разных расстройств пересекаются, маскируются друг под друга, смешиваются с возрастными кризисами и особенностями темперамента. Без клинического опыта и специальных знаний отличить одно от другого практически невозможно. А время, потраченное на самостоятельные попытки разобраться, — это время, в течение которого ребенку можно было оказывать реальную помощь.
Родительская интуиция — важный инструмент. Если вам кажется, что что-то идёт не так, это весомый повод обратиться к профессионалу.
Валитова Полина Викторовна
Cеть частных детских садов «Мама Оля»
Я детский и подростковый психолог, педагог-психолог первой квалификационной категории с опытом работы 5 лет.
Всё мы родом из детства… Вы замечали, как много эта фраза объясняет во взрослой жизни?! Я искренне убеждена, что психическое здоровье и эмоциональное благополучие ребенка сегодня— это крепкий и основательный фундамент для его успешного и счастливого завтра.